برنامه های ورزشی خارج بیمارستانی



   

7- الف توان بی سر پایی

  • ·        پایش و نظارت بر روند ادامه برنامهتوانبخشی به منظور ارائه باز خورد به موقع به پزشک ارجاع کننده وبهبود روند طبی بیمار
  • ·        در نظر گرفتن وضعیت بالینی بیمار، باز گرداندن بیمار به فعالیت های حرفه ای وتفریحی، تغییر این برنامه ها در صورت لزوم ومعرفی فعالیت های جایگزین
  • ·        کمک به بیمار برای در پیش گرفتن یک برنامه ورزشی خانگی وتفریحی
  • ·         فراهم آوردن آموزش مناسب برای بیمار و خانواده او و نظم در مصرف داروها به منظور پیشگیری ثانویه بهتر

 

7- ب- تقسیم بندی بیماران بر اساس معیارهای انجمن توان بخشی فلبی عروقی و ریوی آمریکا از نظر خطر بروز حوادث قلبی در حین ورزش

قبل از شروع برنامه توان بخشی ورزشی خارج بیمارستانی، همه بیماران قلبی باید از نظر احتمال بروز وقایع قلبی در حین ورزش طبقه بندی شده باشند.

برنامه ورزشی برای اغلب بیماران قلبی که به شکل مناسبی مورد ارزیابی قرار گرفته اند، بی خطراست.اگر چه خطرات ناشی از ورزش را نمی توان به طور کامل از بین برد، ولی تقسیم بندی از نظرریسک، آموزش بیمار، ورعایت توصیه های پزشکی، می تواند این خطرات را به حداقل برساند.

 

 

 

کم خطر  

(همه بند های ذیل باید وجود داشته باشد تا فرد در گروه کم خطر قرار گیرد)

یافته های مربوط به تست ورزش:

  • ·        عدم وجود یا پیدایش آریتمی های کمپلکس در حین ورزش یا ریکاوری
  • طبیعی بودن وضعیت همودینامیک در حن ورزش وریکاوری بعد از آن( یعنی  افزایش مناسب ضربان قلب وفشار خون سیستولیک با اضافه شدن بار فعالیتی و کاهش مناسب آن ها در ریکاوری)
  • عدم وجود علائم قلبی مثلاً عدم وجود آنژین یا درد قلبی یا تنگی نفس شدید یا احساس سبکی سر یا سرگیجه در حین ورزش یا ریکاوری
  • ظرفیت عملکردی بیش تر یا برابر 7 متز

یافته های غیر وابسته به تست ورزش:

  • کسر جهشی (EF) در حال استراحت بیش تر یا برابر 50 درصد
  • سابقه سکته قلبی، عمل جراحی بای پس کرونر(CABG) ، آنژیوپلاستی،آنژیو پلاستی، آ ترکتومی، یا استنت(کلیه موارد بدون بروز عارضه)
  • عدم وجود نارسایی احتقانی قلب
  • عدم وجود علائم ونشانه های ایسمکی بعد از حادثه قلبی
  • عدم وجود اختلالات  کمپلس ریتم بطنی درحال استراحت
  • عدم وجود افسردگی بالینی

 

 

 

 

 

 

خطر متوسط

(وجود یکی یا ترکیبی از موارد زیرفرد را در این گروه قار می دهد)

یافته های مربوط به تست ورزش:

  • علائم ونشانه های قلبی شامل آنژین صدری یا سایر علائم مهم (تنگی نفس غیر معمول، احساس سبکی سر یا سرگیجه) که فقط در سطوح بالایی از ورزش (بیش تر یا برابر 7 متز) اتفاق بیفتد.
  • سطوح متوسط تا خفیف ایسکمی مخفی در حین تست ورزش یا ریکاوری (پایین افتادن قطعه ST  کمتر از 2 میلی متر از خط پایه)
  • ظرفیت عملکردی کمتر از 5 متز

یافته های غیر وابسته به تست ورزش:

  • ·        اختلال متوسط در عملکرد بطن چپ(کسر جهشی 40 تا 49 درصد)

 

پرخطر

(وجود هر یک یا ترکیبی از بند های ذیل فرد را در گروه پرخطر قرار می دهد)

یافته های مربوط به تست ورزش:

  • ·        آریتمی های کمپلکس بطنی در حال استراحت یا ریکاوری
  • غیر طبیعی بودن وضعیت همودینامیک در حین ورزش و ریکاوری بعد از آن (به ویژه فشار خون ثابت یا کم شونده در حین ورزش یا نا هماهنگی کرونوتروپیک به دنبال افزایش ورزشی ویا افت شدید فشار خون در ریکاوری)
  • علائم ونشانه های قلبی شامل آنژین صدری، تنگی نفس، احساس سبکی سر یا سر گیجه در سطوح پایینی از ورزش(کم تر از 5 متز) یا در ریکاوری
  • سطوح بالای ایسکمی مخفی ( پایین افتادن قطعه ST برابر یا بیش تر از 2 میلی متر در حین تست ورزش یا ریکاوری

 

یافته های غیر وابسته به تست ورزش:

  • کاهش عملکرد بطن چپ در حال استراحت ( کسر جهشی کمتر از 40 درصد)
  • سابقه ایست قلبی
  • اختلالات کمپلکس ریتم قلبی در حال استراحت
  • سکته قلبی یا جراحی قلب که عارضه دار شده باشد: شوک قلبی، نارسایی اتقانی قلب، یا وجود علائم ونشانه های ایسکمی بعد از حادثه قلبی
  • وجود نارسایی احتقانی قلب
  • باقی ماندن علائم ونشانه های ایسکمی بعد از واقعه قلبی یا بعد از عمل جراحی یا آنژیوپلاستی
  • وجود افسردگی بالینی

 

 

بیمارانی که قبل از شروع برنامه توانبخشی تست ورزش انجام نداده اند، بر اساس برنامه بالا

نمی توانند ورزش کنند. در این بیماران، برخورد باید محافظه کارانه تر باشد. اما تقسیم بندی ذکر شده تنها یکی از عواملی است که در تصمیم گیری برای نظارت خارج بیمارستانی وپایش نوار قلب در حین ورزش دخیل است.

 

 

 

 

 

7-ج- توصیه های مربوط به نظارت خارج بیمارستانی بر اساس تقسیم بندی بیماران

بیماران کم خطر:

  • نظارت مستقیم توسط پرسنل درمانی حداقل 6 تا 18 جلسه یا 30 روز بعد از واقعه یا درستکاری قلبی، ابتدا از مونیتورینگ مداوم نوار قلب شروع می شود و به تدریج متناوب میگردد.(مثلاً در جلسه 12-6 ).
  • در حین نظارت، یافته های نوار قلب و همودینامیک باید طبیعی بمانند. چه در حین ورزش وچه در بعد از آن شکایت یا علامت غیر طبیعی نباید ظاهر شود.

افزایش جلسات تمرینی باید مناسب باشد.

 

بیماران با خطر متوسط:

  • نظارت مستقیم توسط پرسنل درمانی حداقل 12 تا 24 جلسه یا 60 روز بعد از واقعه یا درستکاری قلبی، ابتدا از مونیتورینگ مداوم نوار قلب شروع می شود و به تدریج متناوب میگردد( مثلاً در جلسه  18-12 )
  • در حین نظارت ، یافته های نوار قلب و همودینامیک باید طبیعی بمانند. چه در حین ورزش وچه بعد از آن شکایت یا علامت غیر طبیعی نباید ظاهر شود.

          افزایش جلسات تمرینی باید مناسب باشد .

  • در صورت بروز اختلال در نوار قلب یا وضعیت همودینامیک یا بروز علائم در حین یا بعد از جلسه ورزشی، یا در صورت نیاز به کاهش برنامه ورزشی، ممکن است طبقه بندی بیمار به گروه پر خطر نزول کند.

 

بیماران پر خطر:

  • نظارت مستقیم توسط پرسنل درمانی حداقل 18 تا 36 جلسه یا 90 روز بعد از واقعه یا درستکاری قلبی، ابتدا از مونیتورینگ مداوم نوار قلب شروع می شود و به تدریج متناوب میگردد ( مثلاً در جلسه 24-18 یا حتی 30)
  • در صورتی گروه بیمار به خطر متوسط تغییر خواهد کرد که هنگام مونیتورینگ، نوار قلب وهمودینامیک بیمار طبیعی بمانند. نباید در طی ورزش و یا بعد از آن شکایت یا علامت غیر طبیعی ظاهر شود. افزایش جلسات تمرینی نیز باید متناسب باشد.
  • در صورت بروز اختلال نوار قلبی یا همودینامیک یا بروز علائم در طی ورزش و یا بعد از آن، یا مشاهده محدودیت جدی در توانایی ورزشی بیمار، توصیه می شود برنامه ورزشی تا زمان بررسی یا مداخله  لازم انجام نشود.

 

به طور کلی نکات اساسی که در برنامه ریزی ورزشی باید مورد توجه قرارگیرند، عبارتنداز: امنیت جلسات ورزشی، نیازهای بیمار، محدودیتهای ارتوپدیک، فعالیت های قبل از بیماری و فعالیتهای اخیر بیمار وهمچنین اهداف سلامت و وضعیت آمادگی جسمانی بیمار.

همچنین در یک نسخه ورزشی، موارد زیر باید برای بیمار به دقت مشخص شده باشد: نوع،شدت، تواتر، تکرار و مدت. در مورد بیمارانی که در گروه کم خطر قرار می گیرند، هدف برنامه ورزشی تفریباٌ معادل برنامه ورزشی افراد سالم در نظر گرفته خواهد شد(به فصل چهارم مراجعه کنید).

 

7-د-تعیین شدت برنامه ورزشی برای بیماران قلبی

آنچه که در موارد بیماران قلبی اهمیت زیادی دارد،تعیین حداکثر شدت مجاز و بی خطر و حداقل شدت تاثیر گذار برنامه ورزشی می باشد(در حقیقت محدوده ای از شدت ورزشی که در عین اثر گذاری خطری برای بیمار ایجاد نکند).

شدت برنامه ورزشی باید به گونه ای که بتواند یک تاثیر تمرینی داشته باشد(تعیین حداقل شدت) و همزبان کم تر از بار متابولیکی باشد که موجب علائم یا نشانه های نامطلوب در بیمار می شود (تعیین  حداکثر شدت).

تعیین حداکثر شدتی که فعالیت جسمانی در آن برای بیمار بی خطر باشد، مهمترین مسئله در برنامه ریزی تلقی شده و باید در حدی باشد که موجب بروز علائم ونشانه های زیر نگردد.

در حداکثر شدت برنامه ورزشی نباید علائم یا نشانه های زیر بروز کنند:

  • درد قفسه صدری یا سایر نشانه های مربوط به نارسایی قلبی عروقی
  • فشار خون ثابت یا کاهش فشار خون سیستولیک- فشار خون سیستولیک بیش تر از 250 میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک بیش تر از 115 میلی متر جیوه
  • پایین افتادن قطعه ST  برابر یا بیش تر از 1 میلی جیوه به شکل افقی یا پایین رونده
  • شواهد تصویر برداری هسته ای مبنی بر اختلال عملکرد بطنی با بروز اختلال حرکتی متوسط تا شدید بطنی در حین ورزش
  • افزایش در بسامد اختلالات ریتم بطنی
  • بروزسایر اختلالات ریتم جدی در نوار قلب (مثل بلوک درجه 2 یا 3 دهلیزی-بطنی،فیبریلاسیون دهلیزی، تاکی کاردی فوق بطنی،اکتوپی های کمپلکس بطنی و ...)
  • سایر علائم ونشانه های عدم تحمل نسبت به ورزش

-         به طور کلی حداکثر ضربان قلب باید حداقل 10 ضربه در دقیقه کم تر از ضربان قلبی باشد که علائم فوق در آن بروز می کند. سایر متغیر ها مثل پاسخ فشار خون نسبت به ورزش واحساس شدت سختی سختی کار هم باید مورد توجه قرار گیرند.

حداقل شدت:

حداقل شدت از محاسبه VO2  هدف، تخمین زده می شود.   VO2 هدف، بر اساس فرمول زیر محاسبه میشود:

هدفvo2= (استراحت vo2max-vo2 ) * شدت ورزش (درمورد شدت حداقل45⁒ )+VO2   استراحت

 

از آنجا که تعدادی ضربان قلب واکسیژن مصرفی در طی ورزش دینامیک که گروه های عضلانی بزرگ را درگیر می کند به شکل خطی با هم مرتبط هستند، می توان از ضربان قلب هدف به منظور تعیین شدت ورزش استفاده کرد.

در روش رزرو ضربان قلب تقریباً از همان درصدهای بیشینه اکسیژن مصرفی استفاده میشود که این امر می تواند شامل افرادی باشد که از بتابلوکرها استفاده می کنند و همچنین بیماران دیابتی که مبتلا به نوروپاتی دیابتی هستند.به هر حال، نمی توان فقط به این فرمول ها اکتفا نمود ومسائل دیگر شامل پایین افتادن قطعه ST در اثر ایسکمی، علائم درد قفسه صدری، اختلالات ریتم، پاسخ فشار خون، احساس سختی کار باید در نظر گرغته شوند.

اگر مقیاس RPE  یا احساس سختی کار به درستی برای بیمار تبیین گردد. می تواند یک راهنمای مهم برای تعیین شدت تمرینات ورزشی باشد. RPEبالاخص در مواردی که بیماران بدون انجام تست ورزش قلبی، وارد یک برنامه توان بخشی قلبی میشوند یا در مواردی که وضعیت بالینی بیمار یا درمان بیماری تغییرکرده باشد، کاربرد مهمی دارد.اگر چه RPEبا شدت ورزش ارتباط دارد، ولی حتی در بیمارانی که بتابلوکر استفاده می کنند، پایین افتادن قطعه ST در اثر ایسکمی و اختلالات جدی ریتم بطنی ممکن است در ضربات قلبی پایین یا RPE پایین اتفاق بیفتد به طور کلی، RPEبین 11 تا 13 ( در مقیاس 20-6 تایی) بین " تا حدی آسان" و " تا حدی سخت" با حداکثر ضربان قلب مجاز در مراحل اولیه توان بخشی سرپایی هم خوانی دارد.

برای سطوح بالاتر تمرینات ورزشی، RPE14 تا 16 در صورتی که علائم یا نشانه های ایسکمی دیده نشوند یا اختلالات جدی ریتم به وجود نیاید، مناسب است.

اما در افراد مختلف،تفاوت های فردی زیادی در ارتباط بین ، RPE وضربان قلب و اکسیژن مصزفی دیده می شود.

 

در یک مطالعه که بیماران قلبی در برنامه توان بخشی اولیه به شکل سز پایی شرکت کردند، وبیماران جلسات ورزشی را با شدت 11 تا 13 در مقیاس RPE انجام می دادند، تفاوت زیادی با نیاز فیزیولوژیک واقعی(92% تا 39 % VO2 ) دیده شد.

بنابر این پزشکانی که فقط از مقیاس RPE  برای تعیین شدت ورزش در بیماران قلبی استفاده

می کنند، باید از تفاوت های بین فردی آگاه باشند. در بیماران قلبی دانستن اینکه چه موقع عضله قلبی ایسکمیک می شود مهم است زیرا بیمار می تواند پایین تر از سطحی از فعالیت که موجب درد قلبی یا تغییرات نواری می شود،ورزش کند. در این بیماران می توان از یک مونیتور ضربان قلب استفاده کرد.فایده این مونیتورها این است که ضربان قلب را به شکل مداوم نشان می دهند و می توانند در صورت بالاتر رفتن ضربان قلب از حداکثر مجاز یا پایین رفتن آن از حد اقل موثر، به بیمار هشدار (آلارم) بدهند وبنا براین جلسات ورزشی بی خطرتر وموثرتر خواهد شد.ضربان قلب مجاز حداکثر می تواند 10 ضربه در دقیقه کمتر از آستانه آنژین یا تغییرات نواری باشد. زیرا در ضربات بالاتر احتمال ایست قلبی در حین ورزش افزایش می یابد.

همچنین در نظر گرفتن تاثیر داروها اهمیت دارد. مثلاً در بیماری که فقط صبح ها از یک بتابلوکر (مثال: آتنولول، کارودیلول، پروپرانولول،...) استفاده می کند. یک برنامه ورزشی در هنگام عصر

می تواند در وی علائم تاکیکاردی وپایین افتادن قطعه ST ایجاد کند، اما همین مقدار ورزش در صبح این عوارض را به دنبال نخواهد داشت. بنابراین بهتر است برنامه تست ورزشی که به منظور تعیین شدت ورزش انجام می شود، حتی الامکان در شرایط مشابه با جلسات ورزشی بیمار باشد.

مطالعات نشان می دهند که در شدت های بالاتر ورزش، آمادگی قلبی عروقی به نحو بهتری شکل می گیرد. بنابراین، در صورتی که خطر ومنعی برای بیمار نداشته باشد، باید بیماران قلبی را به شدت های بالاتر و البته مجاز ورزش در این افراد ترغیب کرد.

 

7- ھ انواع ورزش برای بیماران قلبی 

تا حد امکان بیماران باید به شرکت در انواع مختلفی از فعالیت های جسمانی تشویق شوند تا آمادگی جسمانی کلی آن ها بهبود یابد( مثل تردمیل، دوچرخه ارگومتر یا ارگومتر بازویی، نردبان و ماشین های پاروزنی). همچنین برنامه های تمرینی در صورتی که بیمار منعی نداشته باشد، باید فعالیت های دامنه حرکتی و تمرینات قدرتی را هم برگیرد تا فواید جلسات ورزشی بیشتر شود.

فعالیت های جسمانی در صورتی که زود هنگام موجب افزایش مرگ و میر، سکته مجدد یا سایر عوارض شوند. محدودیت های عصبی عضلانی همراه ( چون استئوآرتریت و کمردرد) موجب محدودیت در سرعت ( و بنابراین مصرف انرژی) در حین راه رفتن شده بنابراین برای برنامه زود هنگام مناسب است. پیاده روی بسیار آهسته (2 مایل در ساعت ) تقریباً معادل 2 متز است و می تواند بار متابولیک کافی را برای جلسات تمرینی در افراد بدون تحرک فراهم آورد.

سازگاری فلبی ریوی در اثر پیاده روی در افراد با یا بدون بیماری قلبی اتفاق می افتد. پیاده روی سریع شدت کافی را برا ی افزایش ظرفیت هوازی و کاهش وزن و کاهش ذخایر چربی بدن در افراد میانسال که قبلاً بدون تحرک بوده اند، فراهم می آورد. در بیماران کرونری که در برنامه پیاده روی شرکت می کنند، تعداد ضربان قلب، فشار خون و همچنین نیاز به اکسیژن در یک بار زیر بیشینه یکسال کاهش نشان می دهد؛ این امر نشانگر بازدهی بهتر مکانیکی است. تغییراتی در برنامه معمولی پیاده روی شامل راه رفتن با یک کوله پشتی 3 تا 6 کیلوگرمی یا راه رفتن در استخر شنا، فواید بیشتری را برای افرادی که مایل به کاهش وزن وکاهش ذخایر چربی بدن و افزایش آمادگی قلبی عروقی هستند، به همراه خواهد داشت.

مطالعات نشان می دهند پیاده روی سریع در افرادی که قبلاً آمادگی جسمانی خوبی نداشته اند، می تواند حداقل شدت موثر را فراهم آورد اما این امر در افرادی که از قبل آمادگی جسمانی داشته اند ، صادق نیست.

 

 

7-ر- پیشرفت جلسات ورزشی در بیماران قلبی    

سرعت پیشنهاد شده برنامه های آمادگی جسمانی به متغیر های گوناگونی وابسته است؛ مانند ظرفیت عملکردهای فرد، وضعیت ارتوپدیک و سیستم عضلانی اسکلتی، مشکلات همراه مثل چاقی ودیابت و اهداف و تمایلات بیمار. به هر حال، افزایش تدریجی در شدت، تواتر، مدت یا تلفیقی از موارد ذکر شده ، مناسب می باشد. استفاده از ضربان قلب هدف یک تنظیم کننده خود به خودی را به همراه خواهد داشت به این معنی که داشت به این معنی که با افزایش آمادگی جسمانی بیمار، برادیکاردی نسبی ایجاد می شود. بنابراین بیمار باید به منظور حفظ ضربان قلب هدف ، کار ورزشی خود را به تدریج افزایش دهد.

الف- بیماران کم خطر: در بیمار قلبی در گروه کم خطر، جزء استقامتی نسخه ورزشی سه مرحله  را مرحله را پیش رو دارد: ابتدایی،افرایشی، ثابت. 

 

پیشرفت تمرینی برای افراد بی تحرک کم خطر

مرحله برنامه ورزشی

هفته

تعداد جلسات در هفته (تواتر)

شدت ورزش

(HRR⁒)

مدت ورزش

(دقیقه)

 

ابتدایی(Initial)

 

1

3

40

20-15

2

3

40

20

3

3

50

20

4

3

50

25

افزایشی

(Improvement)

7-5

4-3

60

25

10-8

4-3

60

30

13-11

4-3

65

30

16-14

5-3

65

30

20-17

5-3

70

30

24-21

5-3

85-70

40-35

ثابت(Maintenance)

+24

3

70

20

 

 

درمرحله ابتدایی، میزان فعالیت جسمانی بسیار محدود است وشامل افزایش بسیار تدریجی واندک در تواتر، شدت ومدت ورزش است. هفته اول تمرینات شامل سه جلسه با شدت متوسط برای

 20-15 دقیقه فعالیت مداوم یا تجمعی می باشد(هر بار حداقل 10 دقیقه). برای اغلب بیمارانی که فبلاً بی تحرک بوده اند، شدت اولیه باید در محدوده 2 تا 4 متز باشد که با پیاده روی بر سطح صاف با سرعت 5/1 تا 5/3 مایل در ساعت ویا در دوچرخه ارگومتر با 25 تا 50 وات بر اساس وزن بیمار، هم خوانی دارد.

مرحله افزایشی شامل ماه دوم تا ششم است که با 3 تا 4 جلسه در هفته شروع می شود و در هر جلسه 25 تا 30 دقیقه تمرین ورزشی (غیر از مرحله گرم کردن و خنک کردن بدن) با شدت متوسط تا سخت تجویز می شود. بسته به وضعیت پیشرفت بیمار،جلسات سنگین تر در جلسات پایانی ماه ششم مجازاست: تواتر (تا 5 بار در هفته)، شدت (تا 85 در صد HRR یا VO2R) ومدت (تا 40 دقیقه در هر جلسه).

سرانجام در مرحله ثابت بالاخص اگر کاهش وزن در اهداف ورزشی مطرح باشد، مدت ورزش را میتوان به 60 دقیقه یا حتی بیشتر افزایش داد وفعالیت های روزمره را هم در کنار آن زیاد کرد.

ب- در بیماران پر خطر: در بیماران پر خطر که از نظر بالینی در وضعیت پایدار می باشد مثل نارسایی احتقانی قلب، شکل متناوب ورزش مناسب تر است و پیشرفت ورزش بر اساس علائم، نشانه ها ووضعیت بالینی خواهد بود و تا زمانی که بیمار بتواند 10 تا 15 دقیقه فعالیت جسمانی را به شکل مداوم و به راحتی تحمل کند، شدت برنامه ورزشی باید پایین نگاه داشته شود.

پیشرفت برنامه ورزشی از شکل متناوب به شکل مداوم

ظرفیت عملکردی بیش تر از 4 متز*

هفته

درصد ظرفیت عملکردی

مجموع فعالیت جسمانی در

درصد ظرفیت عملکردی

(دقیقه)

مدت ورزش

(دقیقه )

مدت استراحت

(دقیقه)

تکرار

1

60- 50

20-15

5-3

5-3

4-3

2

60- 50

20-15

10-7

5-3

3

3

70- 60

30-20

15-10

اختیاری

2

4

70-60

40-30

20-15

اختیاری

2

                             

ظرفیت عملکردی برابر یا کم تر از 4 متز*

هفته

درصد ظرفیت

عملکردی

مجموع فعایت جسمانی در درصد ظرفیت عملکردی

(دقیقه)

مدت ورزش

(دقیقه)

مدت استراحت

(دقیقه)

تکرار

1

50-40

15-10

5-3

5-3

4-3

2

50-40

20-12

7-5

5-3

3

3

60-50

25-15

10-7

5-3

3

4

60 -50

30-20

15-10

3-2

2

5

70-60

40-25

20-12

2

2

6

با دوتکرار از فعالیت مداوم ادامه دهید. با یک دوره استراحت و به تدریج به سمت یک برنامه مداوم منفرد پیشرفت کنید.

Metabolic Equivalent=3.5 ml of Oxygen/kg/ min*

متز مقدار انرژی مصرفی در استراحت (تقریباً یک کالری در کیلوگرم در دقیقه) می باشد.

 

همواره به خاطر داشته باشید که بیماران قلبی پر خطر نیاز به افزایش تدریجی و آهسته تر مقدار ورزش دارند.

بیانیه علمی در راستای پیشگیری ار حمله قلبی و مرگ و میر در بیماران مبتلا به آتروسکلروز، اهمیت حداقل 30 تا 60 دقیقه فعالیت جسمی متوسط، برای 3 تا 4 بار در هفته را همراه با افزایش فعالیت های روزمره زندگی (شامل راه رفتن در سر کار،استفاده از پلکان به جای آسانسور، انجام کارهای حیاط و باغچه، کارهای منزل) را برای 5 تا 6 ساعت پیشنهاد می کند.

7-ز- میزان کلی توصیه شده ورزش در بیماران قلبی

میزان کلی ورزش را می توان براساس مصرف انرژی تجویز کرد.به طور کلی برای بیماران قلبی پایدار، پیشرفت در عرض 3 تا 6 ماه به مقداری ار فعالیت جسمانی که بیش تر از 1000 کیلوکالری مصرف خالص انرژی در هفته به دنبال داشته باشید، مطلوب است. فعالیت جسمانی کمنر از مقدار گفته شده، اجازه پیشرفت را به بیماری کرونری می دهد. با افزایش مصرف مقدار کالری هفتگی، فواید قلبی عروقی فعالیت جسمانی نمایانتر می شود.این مقدار صرف انرژی مستلزم 24 تا 32 کیلومتر راه پیمایی در هفته می باشد. یک جلسه معمولی توان بخشی در مرحله ثبات موجب مصرف انرژی کم تر از 300 کیلوکالری می شود.به علاوه در روزهایی که فرد برنامه توان بخشی ندارد، مصرف انرژی خالصش به طور تیپیک کمتر از 200 کیلوکالری در روز است.بنابراین تعداد کمی از بیماران مصرف انرژی شان در طول هفته مناسب خواهد بود. برای بهبود وضعیت قلبی عروقی باید بیماران را تشویق نمود که حداقل 1500 تا 2100 کیلو کالری از انرژی شان  را در هفته به طور خالص مصرف کنند. پزشکان باید بیماران را متقاعد کنند که 3 جلسه در هفته ( هر بار 40-30 دقیقه ورزش متوسط) نمی تواند کالری کافی در هفته را بسوزاند، بنابراین توجه به افزایش فعالیت های جسمانی در خارج از جلسات ورزشی لازم است.

7-ح- تجویز ورزش بدون کمک گرفتن ازتست ورزش

در افرادی که بیماری کرونر شناخته شده یا مشکوک دارند، می توان از تست استرس دارویی کمک گرفت. البته این تست ها ممکن است اطلاعات کافی فراهم نکنند. به علاوه ممکن است در بعضی بیماران انجام تست ورزش به علت مشکلات همراه مانند مشکلات ارتوپدی، نامناسب باشد.

 

   

 الف-تجویز ورزش بدون کمک گرفتن از تست ورزش

فعالیت

توصیه های اولیه

گرم کردن بدن

ورزش های سبک و ورزش های کششی و دامنه حرکتی

10-5 دقیقه

آمادگی عضلانی

تمرینات مقاومتی – همه گروهای بزرگ عضلانی

15-10 دقیقه

دوبار در هفته

15-10 تکرار در هر ست

10-8 ورزش در ست

آمادگی قلبی ریوی

تردمیل / ارگومتر پایی یا بازویی/پلکان/ ورزشهای دامنه حرکتی

 

تردمیل: 5/1 -1 مایل در ساعت – گرادیان ⁒߀

 

 

 

 

ارگومتر پایی( دوچرخه ثابت): 50- 20 وات

(بسته به وزن بدن فرد)

 

ارگومتر بازویی: کم تر از 25 وات

2-1 بار در روز

5 روز در هفته

45-30 دقیقه

  • برای بیمارانی که می توانند بیش از 5 دقیقه ورزش را به راحتی تحمل کنند،اجازه بدهید هر وسیله را به مدت 10 دقیقه استفاده کنند تا مجموع 45-30 دقیقه حاصل گردد
  • ضربان قلب در حال استراحت +20 ضربه در دقیقه
  • RPE13-11
  • مقیاس های تعیین شدت ذکر شده به نسبت VO2R یا HRR تفاوت های بین فردی بیشتری خواهد داشت.

خنک کردن

فعالیت هوازی ملایم/ کشش

10-5 دقیقه

برنامه های ورزشی در این افراد باید محافظه کارانه تر باشد. به علاوه، یک دوره کنترل نوار قلب از راه دور توصیه می شود. بیمار باید به دقت از نظر علائم ونشانه های عدم تحمل به ورزش تحت نظر بوده وفشار خون در حین ورزش باید به صورت مداوم ومنظم اندازه گیری شود.

در بعضی موارد، تست دوبوتامین می تواند موجب افزایش قابل توجه ضربان قلب شود، این مسئله به ویژه نگامی بروز خواهد کرد که آتروپین در انتهای برنامه انفوزیون دوبوتامین تجویز شده باشد. اگر اکو کاردیوگرافی واسکن پرفیوژن میوکارد شواهد ایسکمی را نشان ندهند، ضربان قلب محاسبه شده بر اساس سن برای این افراد قابل اجرا خواهد بود، اما اگر در تست های مذکور اختلال دیده شود، نیاز به باز کردن رگ یا عمل جراحی و یا بهبود درمان دارویی را قبل از شروع برنامه ورزشی مطرح خواهد ساخت. نتایج این تست ها الزاماً آستانه ایسکمی در نوار قلب رانشان نمی دهند، بنابراین سایر روش های تکمیلی (مثل توجه به علائم بیمار، هولتر مونیتورینگ، تله متری نوار قلب و مونیتور تعداد ضربان قلب) به همراه برنامه ریزی محافظه کارانه تر لازم می شود.

شدت برنامه ورزشی در جلسات اولیه، بر اساس زمان سپری شده از بروز واقعه قلبی وعوارض همراه، لحظه سپری شده از زمان ترخیص واطلاعات به دست آمده از بررسی اولیه بیمار( مثل فعالیت های روزمره زندگی، برنامه پیاده روی فعلی بیمار و علائم ونشانه های همراه) محاسبه  میگردد.

ب- (

در مواردی که تست ورزش قبل از شروع برنامه ورزشی انجام نشده باشد، از پرسشنامه های بیمار مثل شاخص وضعیت فعالیت Duke میتوان به منظور تخمین وضعیت فعالیت فرد وظرفیت عملکردی کمک گرفت.

 

 

 

 

 

 

 

 

شاخص وضعیت فعالیت (DASI)

وزن هر پاسخ "بله" را با یکدیگر جمع کنید ودر معادله قرار دهید:

Vo2peak(ml.kg-1.min 1)=0.43* DASI+9

وزن

آیا می توانید؟

75/2

از خودتان مراقبت کنید. یعنی خودتان غذا بخورید، لباس خودتان را بپوشید، خودتان حمام کنید، یا از توالت استفاده کنید؟

75/1

نزدیک منزل پیاده روی کنید؟

75/2

روی سطح صاف یکی دو بلوک پیاده روی کنید؟

50/5

از یک ردیف پله یا از تپه بالا بروید؟

00/8

مسافتی کوتاه را بدوید؟

70/2

در داخل منزل کارهای سبکی مثل گردگیری یا شستن ظرف ها را انجام بدهید؟

50/3

در داخل منزل فعالیت متوسطی مثل کشیدن جارو برقی، تی کشیدن کف منزل یا حمل و نقل اقلام خریداری شده را انجام دهید؟

00/8

کارهای سخت منزل مثل دستمال کشیدن کف منزل یا برداشتن وکشیدن مبلمان سنگین را انجام دهید؟

50/4

کارهای حیاط وباغچه را مثل جمع آوری برگ ها یا هول دادن ماشین چمن زنی را انجام دهید؟

25/5

ارتباط جنسی داشته باشید؟

00/6

در فعالیت تفریحی متوسط مثل گلف، بولینگ، رقص، تنیس دوبل یا پرتاب توپ بیسبال یا فوتبال شرکت کنید؟

50/7

در ورزش شدید مثل شنا، تنیس انفرادی یا اسکی شرکت کنید؟

 

در نهایت، شدت اولیه ورزش معمولاً بین 2 تا 3 متز است که معادل 1 تا 3 مایل در ساعت، فعالیت با شیب صفر درصد روی تردمیل یا 5/12 تا 50 وات در دوچرخه ارگومتر بر اساستحمل بیمار می باشد.

ضربان قلب هدف را می توان به طور تقریبی حدود 20 ضربه بالاتر از ضربان قلب در حال استراحت در نظر گرفت  و در صورتی که بیمار علامتدارنشود و همودینامیک سیستم قلبی عروقی هم غیر طبیعی نباشد واختلالات ریتم بطنی ایجاد نشود یا تغییرات نواری به نفع ایسکمی میوکاردیال مشاهده نشود می توان با استفاده از مقیاس سختی کار شدت فعالیت ورزشی را به تدریج افزایش داد. در صورتی که نوار قلب از راه دور نشاندهنده پایین افتادن جدید قطعه st  باشد، این امر باید به وسیله نوار قلب 12 لیدی در طی جلسه ورزشی با شدت مشابه تایید گردد. استفاده از ضربان قلب تقریبی و یااحساس سختی کار( RPE) باید با احتیاط صورت گیرد، زیرا در این موارد بین افراد مختلف تفاوت های قابل توجهی وجود دارد. در یک مطالعه که روی بیماران بعد از سکته قلبی انجام شد، تفاوت چشمگیری در فواید ورزش وخطرات ناشی از آن دردوگروه برنامه ریزی شده با تست ورزش وبرنامه ریزی ورزشی بدون تست ورزش دیده نشد.

 

7-ط- انواع برنامه های ورزشی سرپایی

ایده آل آن است که همه بیماران قلبی برای تسهیل ایجاد تغییرات مطلوب در شیوه زندگی، باید در برنامه توان بخشی تحت نظارت شرکت کنند. فواید ورزش در یک گروه سازمان بندی شامل حمایت گروهی، پایش مناسب، افزایش دسترسی به مدالیته های تمرینی متفاوت، امکانات تفریحی و در دسترس بودن پایش مستقیم طبی وحمایت اورژانس می باشد.

برنامه های توان بخشی قلبی سرپایی، قبلاً به مراحل 2و3 تقسیم می شد که در اغلب موارد به صورت تقریبی بر اساس طول مدت و یا تعداد جلسات ورزشی که بیمار در آن شرکت کرده بود، محدود می شد، اما در حال حاضر، روند توان بخشی سرپایی به صورت  طیفی از برنامه اولیه تا طولانی مدت (طول زندگی) در نظرگرفته می شود. حرکت در طول این برنامه باید برای هر بیماری براساس نیازهای طبی و روانی فرد بوده ونباید فقط بر اساس مدت زمان شرکت در فعالیت جسمانی باشد.تصمیم مبنی بر اینکه یک بیمار از برنامه تحت نظارت به محیط بدون نظارت به محیط بدون نظارت آورده شود را بهتر از همه، پزشک یا تیم توانبخشی اخذ می کنند.

 

 

 

 

 

 

 

رهنمود هایی برای تغییر برنامه بیمار از یک برنامه تحت نظارت به برنامه بدون نظارت

  • ظرفیت عملکردی تخمینی مساوی یا بیشتر از 8 متز یا دو برابر سطح نیاز شغلی هر فرد
  • پاسخ مناسب همودینامیکی به ورزش (افزایش فشار خون سیستولیک در اثر افزایش بار کاری) ودر ریکاوری
  • پاسخ مناسب نوار قلب در ورزش بیشینه با هدایت نرمال وبدون تغییر، بدون اختلال ریتم بدخیم یا پاسخ ایسکمیک غیر تشخیصی( یعنی پایین افتادن قطعه ST بیش تر از 1 میلیمتر)
  • عدم وجود یا پایدار بودن علائم قلبی
  • ضربان  قلب وفشار خون پایدار یا کنترل شده در حال استراحت
  • درمان مناسب عوامل خطر ساز قلبی
  • دانش کافی بیمار از روند بیماری، علائم ونشانه های غیر طبیعی، مصرف داروها وعوارض آنها

 

همه بیماران نمی خواهند یا نمی توانند در برنامه توانبخشی تحت نظارت شرکت کنند. بنابراین به عنوان یک روش جایگزین، برنامه ورزشی توانبخشی در منزل به علت هزینه کمتر، دردسترس بودن، وتوانایی آن در ایجاد استقلال ومسئولیت پذیری باید در نظر گرفته شود. برای بیماران کم خطر، توانبخشی در منزل در کنار درمان طبی وبرنامه های تحت نظارت گروهی از نظر تاثیر گذاری وامنیت با یکدیگر برابر بوده اند. برنامه ترک سیگار واختلالات چربی خون را نیز می توان با موفقیت در برنامه های توانبخشی داخل منزل مدیریت کرد. از تکنیک های مختلفی مثل تماس های تلفنی منظم، نامه ( مثلاً پر کردن فرم های فعالیت بیمار)، دورنگار، ضبط ویدئویی، اینترنت، ومونیتورینگ نوار قلب از طریق تلفن همراه هم می توان به منظور پایش وارتباط بین بیماران وتیم توانبخشی کمک گرفت.

 

7-ی- فواید تمرینات ورزشی استقامتی در بیماران قلبی

ورزش های استقامتی به ورزش هایی گفته می شود که باعث افزایش استقامت عضلات در تکرار تمرین وتحمل بدون خستگی می شوند؛ مثل دوچرخه سواری یا دوی استقامتی.

مکانیسم های فیزیولوژیک وروانی متعددی وجود دارند که می توانند عوارض و مرگ و میر ناشی از بیماری را به واسطه پیشگیری ثانویه تقلیل دهند. برنامه های ورزشی هوازی می توانند استرس وافسردگی را کاهش داده وموجب کاهش وزن، کاهش ذخایر جربی بدن وفشار خون، کلسترول تام، تری گلیسرید خون وLDL وبالا رفتن HDL گردند. اثرات مفید ورزش بر متغیر های چربی خون صرف نظر از تغییرات وزنی را می توان به روشنی در برنامه های جدی تر وشدید تر مشاهده کرد. شواهد بسیاری قطعیت نقش آمادگی هوازی وفعالیت جسمانی را در تنظیم هموستاز گلوکز وانسولین نشان می دهند. به علاوه، مطالبات مقطعی اخیر رابطه معکوس بین CRP که نشانگر التهاب است وآمادگی قلبی ریوی در مردان وزنان را گزارش کرده اند. تاثیر تمرینات ورزشی در دراز مدت روی سیستم عصبی خودکار، موجب کاهش ضربان قلب در حال استراحت، در طی ورزش(یک کار مشخص) وریکاوری می گردد. به نظر می رسد که تون واگ در حالت استراحت افزایش می یابد اما در حین ورزش و با تحریک سیستم سمپاتیک(کاتکولامین ها بالاخص نوراپی نفرین) کم می شود. نتیجه آن کاهش حاصلضرب ضربان قلب در فشار خون ودر نتیجه کاهش نیازهای هوازی میوکارد حتی وقتی شدت های خفیف تا متوسط تمرینات ورزشی مورد استفاده قرار می گیرند، خواهد بود. اثرات مفید تمرینات ورزشی بر خونرسانی قلبی یا شاخص های ایسکمی میوکارد شامل کاهش میزان پایین افتادن قطعه ST در طی ورزش، کاهش علائم درد قلبی، و از بین رفتن اختلالات برگشت پذیر پرفیوژن میوکارد می باشد. به علاوه، تمرینات کوتاه مدت هوازی موجب وازودیلاتاسیون وابسته به اندوتلیوم ، هم در عروق کرونر اپی کاردینال وهم در عروق مقاومتی در بیماران مبتلا به آستروسکلروز کرونری بدون علامت می شود.در نهایت تمرینات ورزشی موجب بهبود پارامترهای هموستاز فیبرینولیتیک در بیماران کرونری وافراد سالم شده، وبدین ترتیب موجب کاهش احتمال تشکیل لخته خون وبزرگ شدن پلاک وهمزمان  بالابردن قدرت حمل ونقل اکسیژن توسط گلبول های قرمز می گردد. آماده سازی به روش ایسکمی یعنی دوره های کوتاه مدت ایسکمی خفیف میو کاردیال نیز می توانند در هنگام وقایع قلبی موجب کاهش اندازه سکته قلبی گردد.

 

7- ک تمرینات قدرتی برای بیماران قلبی

این ورزش ها برای افزایش توده وقدرت عضلات و استحکام استخوان ها انجام می شوند. ورزش با وزنه های دستی و نوار های ارتجاعی، نمونه هایی از این نوع تمرینات هستند.از بیماران قلبی قدرت و اعتماد به نفس کافی را برای انجام فعالیت های روزمره زندگی ندارند. تمرینات قدرتی، روش موثری برای بهبود قدرت و استقامت عضلانی، پیشگیری و درمان انواعی از بیماری های مزمن، اصلاح عوامل خطروارتقاء استقلال عملکردی است. همچنین به نظر می رسد که این نوع تمرینات موجب کاهش نیازهای قلبی در طی فعالیت های روزمره مثل خرید کردن یا بلندکردن اجسام با وزن متوسط(یعنی کاهش حاصلضرب ضربان قلب در فشار خون) و در همان حال افزایش ظرفیت استقامتی می گردند.لذا بسیاری از بیماران کم خطر تا دارای خطر متوسط به ویژه افرادی که برای فعالیت های روزمره شان به شدت وابسته به کارایی اندام های فوقانی خود هستند را باید جهت شرکت در برنامه های قدرتی تشویق کرد .      

کرایتریای بیماران کم خطر تا خطر متوسط برای شرکت در فعالیت های قدرتی

حداقل 5 هفته از زمان سکته قلبی یا جراحی قلب گذشته باشد؛ شامل 4 هفته شرکت مداوم در برنامه های استقامتی تحت نظارت توانبخشی قلبی و با اجازه پزشک معالج یا جراح

حداقل 3 هفته از مداخلات از طریق کاتتر(مثلاً PTCA ) گذشته باشد؛ شامل 2 هفته شرکت مداوم در برنامه های استقامتی و تحت نظارت توانبخشی قلبی

شواهدی از شرایط زیر دیده نشود:

  • نارسایی احتقانی قلب
  • اختلالات ریتم کنترل نشده
  • بیماری های شدید دریچه ای
  • فشار خون کنترل نشده
  • بیماران مبتلا به فشار خون  متوسط ( فشار خون سیستولیک بیش تر از 160 میلی متر  جیوه) را باید برای درمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داد. اگر چه این مقادیر، ممنوعیت مطلق شرکت در برنامه های تمرینات قدرتی محسوب نمی شوند.
  • علائم نا پایدار

 

منظور از تمرین قدرتی در این موارد، بلند کردن حداقل 50% IRM  می باشد.

(   IRMحداکثر وزن قابل تحملی است که فرد بتواند یک نوبت بلند کند) استفاده از باندهای ارتجاعی، دمبل های نیم 5/1 کیلوگرمی ووزنه های سبک آزاد را می توان  به شکل پیشرونده در مرحله 2 شروع کرد، مشروط بر اینکه ممنوعیت دیگری وجود نداشته باشد.

خطرات فعالی های قدرتی در بیماران قلبی پر خطرتر(مثلاً در اختلال شدید عملکرد بطن چپ، اختلال شدید دریچه ای، اختلالات کنترل نشده ریتم قلبی، فشار خون کنترل نشده یا علائم ناپایدار) به خوبی معلوم نیست. بنابراین، این بیماران را باید با دقت بیشتری مورد ارزیابی قرارداد ودر ابتدای برنامه ودر هنگام تشدید برنامه های ورزشی مونیتور کرد. ممنوعیت عمومی تمرینات قدرتی تقریباً مشابه جزء هوازی برنامه تمرینات  قلبی میباشد که قبلاً به آن اشاره شد و در مورد هر بیمار باید به شکل جداگانه مورد ارزیابی قرار گیرد. به طور کلی، شرکت در برنامه ورزشی باید از قبل به تایید پزشک معالج رسیده باشد.

 

 تهیه شده توسط انجمن علمی توانبخشی قلبی عروقی ریوی ایران

عبارات کلیدی تبلیغاتی این مقاله عبارتند از: قیمت دوچرخه ثابت، قیمت تردمیل، قیمت ویبراتور، قیمت استرایدر، قیمت الپتیکال


کلمات کلیدی:  انجمن علمی توانبخشی قلبی عروقی ریوی ایران، قیمت دوچرخه ثابتقیمت تردمیل- قیمت ویبراتور- قیمت استرایدر- قیمت الپتیکال