تجویز ورزش در بیماران قلبی خاص



   

بیماران قلبی که احتیاج به شرایط خاص در تنظیم برنامه ورزشی دارند، شامل بیماران با سابقه ایسکمی میوکارد، نارسایی احتقانی قلب، ضربان ساز یا دفیبریلاتور داخلی (ICD) ، پیوند قلب ، جراحی باز یا ترمیم عروق از ورای پوست یا جراحی دریچه ای، می باشند.

 

8-الف- ایسکمی میوکارد

معمولاً وقتی ایسکمی به وجود می آید که انسداد قابل توجه (حداقل 70 درصد قطر رگ) موجب نرسیدن خون کافی برای تامین نیازهای اکسیژن عضله قلبی، پایین افتادن قطعه ST، درد قفسه سینه یا ترکیبی از موارد فوق گردد. هنگامی که تغییرات نواری در غیاب علائم اتفاق بیفتد، ایسکمی بی علامت خواهیم داشت. در یک بیمار خاص مبتلا به آنژین  پایدار، درد قلبی را می توان در شدت (حاصلضرب سذعت ضربان قلب در فشار خون ) مشخصی از بار ورزشی پیش بینی کرد. اما در مورد بیماران ناپایدار، درد قلبی به سرعت در اثر ورزش پیدا می شود یا حتی در حالت استراحت  هم ممکن است فرد دارای درد باشد. این سرعت پیدایش علائم ممکن است نشاندهنده قریب الوقوع بودن واقعه بودن واقعه قلبی باشد؛ در صورت بروز این علائم، انجام فعالیت ورزشی ممنوع بوده ونیازمند توجه طبی فوری می باشد.

تمرینات ورزشی می توانند از طریق کم کردن تعداد ضربان قلب در دقیقه و کاهش فشارخون سیستولیک و در نتیجه کاهش مصرف اکسیژن  توسط سلول های میوکارد، آمادگی جسمانی نیز می تواند خونرسانی به عضله قلبی را از طریق تغییر عملکرد سلول های لایه اندوتلیال و عضله صاف رگ ها افزایش دهد.

 

تجویز ورزش و ملاحظات خاص در بیماران مبتلا به آنژین قلب

  • ورزش برای افرادی که با نیاز هوازی کم تر از 3 متز دچار قلبی می شوند، مناسب نیست.
  • هدف اصلی انجام ورزش در افراد مبتلا به آنژین صدری، افزایش آستانه درد قلبی وکاهش تغییرات نواری از طریق کاهش حاصلضرب سرعت ضربان قلب در فشار خون است.
  • به بیماران باید علائمی را که می توانند به سراسر قفسه سینه، در طول بازوی چپ، پشت، فک پایین، بالای شکم و پایین گردن انتشار یابد.
  • وقتی احساس ناخوشی  بیمار به حد متوسطی برسد، جلسه ورزشی را باید قطع کرد و یا شدت آن را کاهش داد.
  • تمرینات هوازی گرم کردن بدن در ابتدای ورزش وخنک کردن تدریجی انتهای ورزش باید حداقل به مدت 10 دقیقه باشد. انجام هر دوی این موارد می توانند بروز آنژین را به تعویق بیندازند. جلسات ورزشی همچنین باید شامل ورزش های دامنه حرکتی، کشش و فعالیت های جسمانی خفیف هوازی باشد.
  • هدف از گرم کردن تدریجی بدن، افزایش تدریجی پاسخ قلبی در محدوده 10 تا 20 ضربه در دقیقه از حداقل میزان ضربان قلبی تجویز شده برای تمرین های استقامتی است.
  • از آنجائیکه ایسکمی علامتدار یا بدون علامت ممکن است موجب اختلالات ریتم قلبی گردد، حداکثر ضربان قلب مجاز برای تمرینات استقامتی باید حداقل 10ضربه در دقیقه کمتر از تعداد ضربان قلبی باشد که در آن تغییرات ایسکمیک نوار قلبی یا آنژین صدری ایجاد می شود.
  • بیمارانی که مبتلا به آنژین پایدار هستند را باید از احتمال تشدید علائم در حین ورزش در هوای سرد آگاه ساخت.
  • تمرینات اندام های فوقانی به واسطه تاثیر بیش تر روی فشار خون، نسبت به تمرینات اندام های تحتانی با احتمال بیشتری موجب بروز علائم می شوند.
  • بیماران مبتلا به آنژین پایدار در بعضی موارد می توانند از نیتروگلیسرین به این شکل باید با حضور واجازه پزشک معالج باشد.
  • فشار خون را به منظور کم کردن احتمال عوارض کاهش فشار خون بایستی به شکل روتین قبل و بعد از استفاده از نیتروگلیسرین زیر زبانی کنترل کرد.
  • تمرینات متناوب و کوتاه مدت با تواتر بیش تر (مثلاً 6-4 روز در هفته و در هر جلسه 5 تا 10 دقیقه و دو تا سه جلسه در روز) موثرتر هستند.
  • هر گونه افزایش شدت، مدت و یا تغییر در علائم آنژینی را باید مهم تلقی نمود، زیرا ممکن است نشانه ای از مشکل کرونری باشد.
  • اگر علائم با قطع ورزش یا استفاده از سه قرص نیتروگلیسرین زیر زبانی به فاصله 5 دقیقه برطرف نشد، باید بیمار را به نزدیک ترین بیمارستان یا مرکز اورژانس منتقل کرد.

 

8 ب- نارسایی احتقانی قلب

نارسایی احتقانی قلب، با عدم توانایی کافی قلب در اثر اختلال برون ده قلب در رساندن خون دارای اکسیژن به بافت های دارای متابولیسم مشخص می شود. عملکرد سیستولیک مختل در بطن چپ ممکن است موجب اشکالاتی در متابولیسم و مرفولوژی عضلات  مخطط، عملکرد عروقی، پاسخ عصبی- هورمونی، یا ریوی گردد.

اگر چه درمان با استراحت و کاهش فعالیت جسمانی همچنان برای موارد حاد یا ناپایدار مناسب است، فعالیت

    جسمانی برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلب بی خطر ومفید می باشد. امروزه دیگر عقاید بزرگ دیواره قدامی قلب مبنی بر شکل گیری دوباره و بزرگ شدن اندازه انفارکتوس مطرح نمی باشد.( دو کارآزمایی بالینی کنترل شده در بیماران دارای سکته قلبی قدامی با موج Q و EF تفاوت قابل توجهی را در اختلال عملکرد بطن چپ بین گروه تمرینات ورزشی وگروه شاهد نشان نداد.)

در عین حال آمادگی جسمانی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی واختلال متوسط تا شدید در عملکرد بطن چپ، موجب بهبود ظرفیت عملکردی وکیفیت زندگی وکاهش نشانه های بیماری می شود.

اثرات محیطی( افزایش آنزیم های اکسیداتیو عضلانی و بهبود اندازه و تراکم میتوکندری ها) مسئول اصلی افزایش تحمل به ورزش هستند. این که آیا این تطابقات فیزیولوژیک نهایتاً به کاهش حوادث کشنده یا غیر کشنده قلبی منجر می شوند باید به وسیله کارآزمایی های آینده نگر بزرگ تعیین شود اما حداقل یک مطالعه کوچک، کم شدن تعداد دفعات بستری در بیمارستان و بهبود میزان بقای یک ساله را نشان داده است.

 

تجویز ورزش و ملاحظات تمرینی در بیمارستان مبتلا به نارسایی قلبی

  • بیمارانی که برای برنامه تمرینی انتخاب می شوند باید روی درمان طبی، پایدار باشند وممنوعیت مطلقی برای انجام ورزش نداشته باشند(بالاخص انسداد جریان خروجی بطن چپ،  نارسایی مزمن قلبی جبران نشده، یا اختلالات خطر ناک ریتم) به علاوه ضروری است تا از ظرفیت ورزشی بیش تر از 3 متز برخوردار باشند.
  • در صورت امکان، بیشینه مصرف اکسیژن را باید به وسیله اندازه گیری مستقیم گازهای مبادله شده تعیین کرد. زیرا در این گروه از بیماران، زمان ورزش روی تردمیل می تواند ظرفیت هوازی بیمار را به نحو چشمگیری بیش از حد واقعی نشان دهد.
  • بسیاری از این بیماران ممکن است از داروهای متعددی مانند دیگو کسین، دیورتیک ها ، گشاد کننده های عروقی، مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، بتابلوگرها و ضد آریتمی ها استفاده کنند که این داروها به صورت بالقوه می توانند روی نوار قلب و پاسخ همودینامیک به ورزش تاثیر بگذارند. به علاوه، در اثر درمان طولانی مدت با دیورتیک ها، ممکن است بیمار دچار کمبود پتاسیم خون شده باشد.

 

  • از آنجا که اختلالات ریتم بطنی شایع ترین علت مرگ ناگهانی قلبی در بیماران  مبتلا به نارسایی احتقانی قلب است، تیم توانبخشی باید به شکل اختصاصی در مورد بدتر شدن علائم یا نشانه های بدتر شدن وضعیت بیمار آگاهی کافی داشته باشند (مثلاً افزایش احساس خستگی، بدتر شدن تنگی نفس نسبت به وضعیت معمول یا درد قلبی بدنبال ورزش، آدم، اضافه وزن ناگهانی، اختلالات خطرناک ریتم قلبی).

 

  • مونیتورینگ دوره ای نوار قلب وفشار خون می تواند در این زمینه کمک کننده باشد.
  • شدت ورزش باید بر اساس ارزیابی زیر بیشینه با استفاده از تردمیل یا دوچرخه ارگومتر و با استفاده از ضربان قلب هدف تقریباً 40 تا 75 درصد بیشینه اکسیژن مصرفی، 3 تا 7 بار در هفته و در هر جلسه 20 تا 40 دقیقه تعیین شود.
  • در صورت امکان، داده های کمکی از مطالعات دیگر (مثل اکو کاردیوگرافی، مطالعات هسته ای، آنالیز گازهای خون شریانی) در تعیین شدت ورزشی که بار اضافی را به بیمار تحمیل نکند ودر نتیجه موجب اختلالات حرکت دیواره قلبی، کاهش EF، افزایش فشار گوه ای ریوی ( PWCP) به بیشتر از 20 میلی متر جیوه، یا پاسخ فراتر از آستانه تهویه ای نشود، قابل استفاده خواهد بود.
  • برای هر یک از دوره های گرم کردن و خنک کردن تدریجی بدن بتید حداقل 10 تا 15 دقیقه صرف شود. همچنین به بیماران نیز باید توصیه کرد تا از انجام تمرینات ایزومتریک پرهیز کنند.
  • جلسات تمرینی در ابتدا باید کوتاه ( مثلاً 10 تا 20 دقیقه) و شامل مراحل 2 تا 6 دقیقه ای ورزش، با استراحت 1 تا 2 دقیقه ای ما بین آنها، باشند و افزایش تدریجی مدت آن متناسب با بهبود تحمل بیمار انجام پذیرد.
  • تمرینات متناوب ورزشی در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی مزمن قلب نیز مورد استفاده قرار گرفته ونتایج خوبی را در تسریع مراحل توانبخشی نشان داده اند.
  • به طور کلی می توان راه پیمایی، دوچرخه ثابت، و سایر فعالیت های هوازی شامل تمرینات بازویی را توصیه کرد.

در بیماران با نارسایی احتقانی مزمن قلبی این فعالیت های با شدت متوسط را می توان به منظور کاهش خستگی وتنگی نفس وبهبود کیفیت زندگی با یک برنامه تمرین مقاومتی تکمیل نمود.

 

  • از آنجا که ممکن است کرونوتروپیک مختل باشد، احساس سختی کار وتنگی نفس در تعیین شدت مجاز ورزش نسبت به ضربان قلب هدف، ارجح  خواهد بود. در این زمینه احساس سختی کار (RPE) 11 تا 14 ( در مقیاس 6 تا 20 تایی) راهنمایی مفید می باشد.

 

8-ج- ضربان سازها ودفیبریلاتور های قلبی

بیمارانی که از ایست ناگهانی قلب جان سالم به در برده اند، اختلالات خطرناک ریتم، بیماری گره سینوسی یا سیستم هدایتی داشته و ضربان ساز دائم یا دفیبریلاتور داخل قلبی دارند، به طور روز افزون برای برنامه های توان بخشی قلبی ارجاع می شوند. اگر چه در گذشته این بیماران به علت ثابت بودن ضربان قلب حاصل از ضربان ساز، از شرکت در فعالیت های شدید منع می شدند، اما پیشرفت های اخیر تکنولوژی ضربان سازی دو حفره ای با همزمان سازی دهلیزی- بطنی و تطابق دینامیک ضربان قلب با افزایش سطح نیاز متابولیک، انجام ورزش در این بیماران را ممکن ساخته است. به علاوه، امنیت و تاثیر تمرینات ورزشی در این گروه از بیماران به وضوح قابل مشاهده است.

از آنجا که برخی حرکات قسمت بالایی بدن ممکن است موجب جا به جایی لیدها گردد، در طی یک دوره کوتاه مدت 2 تا 3 هفته ای پس از جاگذاری ضربان ساز، بیمارباید از بلند کردن بازوی سمت درگیر در سطحی بالاتر از شانه خودداری کند. بعد از آن، بیمار می تواند در فعالیتهای جسمانی که با ظرفیت عملکردی وی سازگار است، شرکت نماید.اگر چه فعالیت جسمانی شدید در قسمت فوقانی بدن و ورزش های تماسی در بیماران دارای ضربان ساز توصیه نمیشود. ولی اغلب پزشکان به بیماران اجازه فعالیت های معمولی را حتی در اندامهای فوقانی میدهند. تله متری اولیه نوار قلب برای اطمینان از عملکرد صحیح ضربان سازها در طی فعالیت جسمی پیشرونده، کمک کننده است. وجود امکانات اورژانسی مناسب وتجهیزات احیا شامل کاردیوورتر/ دفیبریلاتور با همزمان سازی بر اساسR، از اهمیت فراوانی برخوردار است.

انجمن آمریکای شمالی ضربان سازی والکتروفیزیولوژی (NASPE) و گروه انگلیسی ضربان سازی والکتروفیزیولوژی

(BPEG)،یک گروه 5 حرفی استاندارد را برای توصیف خصوصیات ضربان ساز ارائه کرده اند.

 

 

 

کد ژنریک NASPE/BPEG

موقعیت

I

II

III

VI

V

گروه

بندی

حفره / حفراتی که

Pace

میشوند

حفراتی که

Sense

میشوند

 

 

پاسخ به Sense

 

برنامه ریزی و تنظیم

عملکرد ضد تاکی

آریتمی

 

0 =هیچ

0 =هیچ

0 =هیچ

0 =هیچ

0 =هیچ

 

 

A = دهلیز

 

A = دهلیز

 

 =Tتحریک

 

=P به راحتی

قابل برنامه ریزی است

P = pacing(ضد تاکی آریتمی)

 

V= بطن

V= بطن

I= مهار

=M چند برنامه

=S شوک

 

D= دوگانه (دهلیز و بطن)

D= دوگانه (دهلیز و بطن)

D= دوگانه (تحریک ومهار)

 

 

=Cقابل ارتباط

 

 

=D دوگانه pacing) ضد تاکی آریتمی و شوک)

 

 

 

 

R= تنظیم سرعت ضربان قلب

 

 

 

ضربان سازها با استفاده از این کد ها تقسیم بندی می کنند . ( مثلاً ٫ VVI٫  AAI٫AATOP ٫ VVIR ٫ DDD).

اولین حرف مربوط به حفره / حفراتی است که pace می شود. دومین حرف مربوط به حفراتی است sense میشود.

وسومین حرف پاسخ ضربان ساز نسبت به واقعه sense شده را نشان میدهد.حرف چهارم نشاندهنده خصوصیات مربوط به پاسخ ضربان قلب و حرف پنجم نشاندهنده هرگونه فعالیت ضد تاکی آریتمی در ضربان ساز است.

 

توجهات لازم در بیمارانی که ضربان ساز با تعداد ضربان ثابت دارند

برای بسیاری از بیماران، ضربان ساز را می توان برای درمان موثر برادی آریتمی در VVI شامل عدم همزمان سازی بین دهلیز و بطن، نبود کمک دهلیزی به حجم پایان دیاستولی و بازگشت متناوب خون از دریچه است . بنابراین، برون ده قلبی بیمار در طی فعالیت جسمانی به اندازه کافی افزایش نداشته وظرفیت عملکردی قلب به شدت مختل می شود. اگر چه در گذشته باور بر این بود که برنامه های تمرین ورزشی در بیماران با ضربان ثابت موثر نیست، ولی امروزه معتقدند که بیماران نیز همانند سایر بیماران با برنامه های آمادگی جسمانی تطابق پیدا می کنند.

 

 

الف- تجویز ورزش وتوجهات تمرینی برای بیمارانی که ضربان ساز با تعداد ضربان ثابت دارند، شامل موارد زیر است:

  • ·        به علت رابطه غیر خطی بین مصرف اکسیژن وضربان قلب در بیمارانی که ضربان ساز با ضربان ثابت دارند، سطوح هدف METsو محدوده احساس سختی کار باید رعایت شود.
  • ·        شدت ورزش را می توان با تغییر معادله کارونن از ضربان قلب به فشار خون شریانی به روش زیر تعیین کرد:

TSBP(training SBP)=(SBPmax-SBPrest) (50% to 80%) + SBPrest 

 

=TSBP فشار خون سیستولیک در تمرین

 =SBP restفشار خون سیستولیک در استراحت

 = SBP maxفشار خون سیستولیک حداکثر (ماکزیمم)

  • به منظور اطمینان از شدت موثر و بی خطر بودن ورزش، بیمار باید در طی ورزش کاملاً تحت نظر باشد.

      جلسات نسبتاً طولانی تر جهت گرم کردن بدن قبل از ورزش وخنک کردن تدریجی بدن بعد از ورزش توصیه

      می شود.

  • این بیماران همچنین باید در دقایق ابتدایی ورزش با شدت بسیار کمتری ورزش کنند تا از تنگی نفس وخستگی زودرس جلوگیری شود.
  • در خاتمه تاکید می کنیم که در بیمارانی که ضربان ساز با ضربان ثابت دارند، (مانند بیمارانی که ضربان ساز  VVIدارند) ظرفیت عملکردی نسبت به افرادی که درآن ها ضربان قلب متغیر و همزمان سازی بین دهلیز و بطن وجود دارد، به شدت کمتر است.

ب - توجهات لازم در بیماران با ضربان ساز با ضربان متغیر

با ضربان سازی  VVIRیا DDD می توان در بیماران مبتلا به بی کفایتی کرونوتروپیک، پاسخ مناسب ضربان قلب به ورزش را به دست آورد. سرعت ضربان سازی برای این مدالیته ها با متغیرهای فیزیولوژیک مشخص می گردند. سنسورهای متعدد با ضربان متغیر فواید ومضراب نسبی دارند.توصیه های ورزشی برای بیماران دارای سنسورهای غیر فیزیولوژیک مثل وسایل کریستال پیزوالکتریک حساس به حرکت یا شتاب سنج، باید از نظر نوع وشدت فعالیت ورزشی به دقت طراحی گردند.به عنوان مثال، در ورزش با تردمیل، افزایش سرعت باید بیش تر از افزایش شیب دستگاه باشد زیرا این واحد ها علیرغم نیازهای مشابه هوازی به سرعت آهسته تر در طی راهپیمایی در سر بالایی پاسخ می دهند. همچنین، ارگومتری با دوچرخه ثابت نمی تواند حرکت کافی در توراکس وافزایش کافی ضربان قلب را ایجاد کند، در حالیکه ارگومتر دوگانه بازویی_  پایی که همزمان از اهرم ها وپدال ها در آن استفاده می شود، می تواند پاسخ کرونوتروپیک مناسب تری ایجاد کند. برای بیماران دارای عملکرد سینوسی کافی و بلوک درجه بالای دهلیزی_  بطنی، ضربان ساز DDD مزایای همزمان سازی دهلیزی – بطنی و پاسخ دهی ضربان در طی فعالیت را به دنبال دارد ولی با با ضربان سازی در نوع VVIR ضربان قلب متناسب با فعالیت خواهد بود. اما بدون همزمان سازی دهلیزی بطنی. به هر حال،ضربان ساز  اگر درست انتخاب شود می تواند در بیماران موجب افزایش برون ده قلب در طی فعالیت گردد. ضربان ساز DDDR بیش تر از همه به سیستم هدایت طبیعی قلب شباهت دارد و برای ضربان قلبی که توسط سنسور تنظیم می شود، ریتم سینوسی ایجاد می کند.R در سیستم کد دهی نشان دهنده استفاده از سنسورهای فیزیولوژیک وغیر فیزیولوژیک به منظور تنظیم سرعت ضربان قلب می باشد. شدت ورزش در بیماران دارای ضربان ساز باید تقریباً 50 تا 85 درصد ضربان قلب رزرو، 4 تا 7 بار در هفته و 20 تا 60 دقیقه در هر جلسه باشد. به طور کلی شدت ورزش برای بیماران دارای ضربان ساز با ضربان متغیر را می توان بر اساس یک یا ترکیبی از روش های زیر تجویز کرد:

  • روش رزرو حداکثر ضربان قلب کارونن
  • میزان ثابت حداکثر ضربان قلب
  • میزان احساس سختی کار
  • متز

در صورتی که از روش های ضربان قلب استفاده شود، باید به محدوده بالایی و پایینی ضربان ساز توجه کرد. اگر علائم یا نشانه های ایسکمی میوکارد در طی ورزش اتفاق بیفتد، محدوده بالایی ضربان قلب تجویز شده در ضربان سازهای DDD و VVIR را باید 10 ضربه در دقیقه کمتراز آستانه ایسکمی بیمار تنظیم نمود.

  

ج_ توجهات لازم در بیماران دارای ضربان ساز ضد تاکیکاردی و دفیبریلاتور داخل قلبی

ضربان سازهای ضد تاکیکاردی و دفیبریلاتورهای داخل قلبی به طور معمول برای درمان تاکی آریتمی ها ( معمولاً با pacing burt یا شوک) مورد استفاده قرار می گیرند. هر ICD یا

 (دفیبریلاتور داخل قلبی) شامل یک دستگاه کاردیوورتر و یک سیستم هدایتی است. این دستگاه برای تشخیص ریتم سریع و پاسخ متناسب به آن برنامه ریزی شده است. از آنجا که در این وسیله سرعت ضربان قلب و فواصل مربوطه به عنوان کرایتریای اصلی اختلالات ریتم تشخیص داده می شوند، لازم است که سرعت ضربان حداکثر غیر مجاز را بدانیم. اگر ضربان قلب سینوسی در بیمارانی که دفیبریلاتور داخل قلبی دارند در حین ورزش بیش تر از آستانه برنامه ریزی شده شود یا بیمار تاکی آریتمی فوق بطنی پیدا کند، امکان بروز شوک های نا مناسب وجود خواهد داشت. به همین دلیل، بیماران دارای دفیبریلاتور داخل قلبی را به منظور تعیین دوز ورزشی بی خطر و موثر باید از نزدیک با استفاده ار تله متری مداوم یا متناسب، لمس نبض و یا هر دو مونیتور کرد. همواره باید آهنربایی در دسترس باشد تا در صورت نیاز بتواند قدرت دستگاه را تسخیر کند و یا در صورتی که عملکرد دستگاه خراب شد، آن را از کار بیندازد.

 

8-د- گیرنده های پیوند های قلب

سالانه در جهان پیوند قلب به عنوان یک درمان جایگزین، برای حدود 3000 بیمار مبتلا به نارسایی قلب انجام می شود. به علاوه، میزان بقای 1 تا 3 ساله گیرندگان پیوند قلب به ترتیب به نزدیک 86 و 80  درصد رسیده است. علیرغم جراحی، گیرندگان پیوند به علت دوره طولانی عدم فعالیت و دوره نقاهت واختلالات همراه عضلانی و از دست رفتن توده و قدرت  عضلانی و از دست رفتن کامل یا بخشی از عصب رسانی خودکار قلبی، دچار عدم تحمل به ورزش هستند. به علاوه به علت عوارض جانبی داروهای سرکوب کننده ایمنی (سیکلوسپورین و پردنیزولون)  مثل اختلالات چربی خون، فشار خون، چاقی و دیابت، این بیماران در معرض خطر آتروسکلروز کروز کرونرهای تغذیه کننده قلب پیوندی می باشند. در نتیجه، به منظور بهبود ظرفیت عملکردی، کاهش عوامل خطر وافزایش کیفیت زندگی، تعداد بیش تری از بیماران برای برنامه توانبخشی بعد از پیوندارجاع می گردند. به علت جراحی انجام شده، قلب پیوندی به طور کامل عصب دهی نمی شود، هر چند درجاتی از عصب دهی مجدد ایجاد می شود.در اثر این نقصان، گیرندگان پیوند نسبت به افراد سالم با سن و جنس یکسان، تفاوت های زیادی در پاسخ فلبی- عروقی، نوار قلبی( به عنوان مثال دو موج p ممکن است یافته بارزی باشد)، همو دینامیک، ونوراندوکرین در حالت استراحت ونسبت به ورزش خواهند داشت. تا کیکاردی سینوسی در حال استراحت (90 تا 110 ضربه در دقیقه) شایع بوده وفشار خون بالای سیستولیک و دیاستولیک می تواند از سطح بالای کاتکو لامین ها، تاثیر داروهای سرکوب کننده ایمنی، تغییر حساسیت بارور سپتور ها یا ترکیبی از موارد فوق ناشی شود. در قلبی که به شکل طبیعی عصب دهی میشود. افزایش برون ده قلبی در طی ورزش ناشی از افزایش قابل توجه ضربان قلب و به میزان کمتری حجم ضربه ای است. درقلبی که عصب دهی نمی شود، پاسخ تسریع ضربان قلب در پاسخ به ورزش به کندی صورت می گیرد، در حالی که برون ده قلبی به منظور حفظ نیاز متابولیک افزایش می یابد. مطالعات انجام شده روی گیرندگان پیون نشان داده اند که افزایش اولیه در برون ده قلبی در ورزشزیر بیشینه، از طریق افزایش حجم ضربه ای از راه ساز و کار فرانک استارلینگ به دست می آید.زیرا اگرچه تحریک زودرس تسریع ضربان قلب وجود ندارد اما در شدت های بالاتر فعالیت، سلول عضله قلبی به تحیریک هورمونی آدرنرژیک وعمدتاً به سطوح افزایش یابنده نوراپی به شکل تاکیکاردی پاسخ نشان می دهد. لذا ضربان قلب بعد از ورزش معمولاً به علت حضور ادامه دارنوراپی نفرین و یا نبود عصب دهی پاراسمپاتیک به شکل طولانی تری از وضعیت طبیعی بالا باقی می ماند. بیشینه مصرف اکسیژن در گیرندگان فاقد آمادگی جسمانی 50 درصد از افراد طبیعی کمتر است ودر محدوده 10 تا 22 میلی لیتر به ازای هر کیلو گرم وزن بدن در دقیقه می باشد. با توجه به جمیع عوامل، این داده ها نشان می دهند که در گیرندگان پیوند نسبت به افراد سالم، پدیده بی هوازی زودتر به وجود می آید.

تجویز ورزش وتوجهات تمرینی در گیرندگان پیوند قلب 

  • تجویز برنامه ورزشی برای گیرندگان پیوند قلب، باید براساس داده های به دست آمده از تست ورزش تا سر حد خستگی و با استفاده از پروتکل های مرحله بندی شده، با افزایش 1 تا 2 متز در مراحل ورزشی 3 دقیقه ای باشد.
  • اگر چه در برخی موارد درد قفسه سینه در گیرندگان پیوند پیوند قلب گزارش شده است، اما به طور کلی در این افراد، به علت نقص کامل یا ناکامل عصب گیری، درد قلبی وجود نخواهد داشت.
  • با توجه به اینکه حساسیت نوار قلب در حین ورزش برای ایسکمی میوکارد در این گروه از بیماران بسیار کم است بنابراین، اسکن رادیونوکلئید یا اکوکاردیوگرافی در حین ورزش برای ارزیابی بیماری تصلب شرائین قلبی مناسب تر خواهد بود.
  • شدت ورزش در گیرندگان پیوند قلب را می توان با استفاده از روش های زیر تعیین نمود:
  • 50 تا 75 در صد بیشینه اکسیژن مصرفی
  • احساس سختی کار ( 11 تا 15 در مقیاس 20-6 تایی)
  • آستانه تهویه ای
  • تنگی نفس

از آنجا که پاسخ اولیه ضربان قلب کم است و ممکن است با شدت ورزش تناسب نداشته باشد، شدت کار یا بار کاری باید از قبل با استفاده از مقیاس احساس سختی کار وتنگی نفس تعیین شده باشد. با ادامه ورزش، ممکن است فرد گیرنده، به حداکثر ضربان قلبی که در تست ورزش به آن رسیده است نزدیک شده یا حتی از آن فراتر رود. دوره های طولانی تر گرم کردن بدن و خنک کردن تدریجی بدن در این بیماران توصیه می شود زیرا پاسخ های فیزیو لوژیک به ئرزش و ریکاوری دیرتر ظاهر می شود. گیرندگان پیوند قلب 4 تا 6  بار در هفته به ورزش هوازی بپردازند و به طور فزاینده ای طول مدت تمرین را از 15 تا 60 دقیقه در جلسه افزایش دهند. تمرینات مقاومتی ملایم تا متوسط و فعالیت های دامنه حرکتی 2 تا 3 بار در هفته را می توان برای تکمیل این رژیم ورزشی انجام داد. به علاوه 6 ماه تمرین مقاومتی درگیرندگان پیوند قلب، از میوپاتی ناشی از مصرف گلوکوکورتیکوئیدها جلوگیریکرده وحتی توده خالص عضلانی را تا سطوح بیش تری نسبت به مرحله پیش از جراحی پیوند حفظ می کند. 

پایش گیرنده پیوند در طی تمرینات ورزشی، باید بر روی فشار خون در حالت استراحت وورزش، عوارض ناخوشایند داروهای سرکوب کننده ایمنی و شواهدرد پیوند تاکید داشته باشد. فشارخون را باید به دقت مونیتور کرد زیرا فشار خون را باید به دقت مونیتور کرد زیرا فشار خون بالا یکی از عوارض شایع سیکلوسپورین است. به علاوه، درمان با پردنیزولون می تواند عوارض جانبی متعددی داشته باشد که شامل احتباس سدیم ومایعات، از دست رفتن توده عضلانی، عدم تحمل به گلوکزو یا دیا دیابت شیرین، پوکی استخوان، توزیع چربی از اندام ها به تنه، تحریک معده، افزایش اشتها، افزایش احتمال عفونت، افزایش احتمال زخم های پپتیک و افزایش دفع پتاسیم میباشد. نهایتاً اطلاعات مربوط به نمونه برداری های اخیر مهم است زیرا پس زدن پیوند، عدم تحمل به ورزش را تشدید می کند. اگر شواهد رد پیوند بارز باشد، رژیم تجویز شده ورزشی تا زمانی که مشکل بر طرف شود، باید قطع گردد.

8-ﻫ- جراحی قلب و آنژیوپلاستی

شایعترین روش های باز کردن مجدد عروق کرونر دچار تنگی، جراحی قلب باز یا آنژیوپلاستی با یا بدون استنت است.تنها در ایالات متحده، بیش از 19000 مورد جراحی قلب بازو 561000 مورد آنژیوپلاستی در سال 2000 انجام شده است. تعویض یا ترمیم دریچه ها هم به شکل شایعی به ویژه  بر روی دریچه های آئورت ومیترال انجام می شود. به طورکلی، بیماری که تحت آنژیوپلاستی قرار می گیرد، در صورتی که بعد از 24 ساعت عارضه ای پیدا نکند، از بیمارستان مرخص می شود. اما افرادی که تحت عمل جراحی قلب قرار می گیرند( CABG یا دریچه ای) باید 4 تا 6 روز در بیمارستان بستری بمانند. به منظور مقابله با تاثیرات نا مطلوب استراحت در بستر و عوارض همراه با جراحی قلب، طراحی فعالیت های دامنه حرکتی با وزنه های بسیار سبک ( نیم تا 5/1 کیلوگرمی) و به حرکت واداشتن بیمار در بیمارستان یا در روزهای نخست بعد از ترخیص، آغاز می شود. فعالیت های کششی یا انعطاف پذیری را میتوان به ترتیب 24 تا 48 ساعت پس از CABG یا سکته قلبی بدون عارضه شروع کرد.

بیماران باید روزانه ویزیت شده وبرای هر ورزش 10 تا 15 تکرار را انجام دهند.

 

    

 

رهنودهای تمرینات مقاومتی

  • به منظور پیشگیری از درد و کم کردن خطر آسیب، بار اولیه باید به اندازه ای سبک باشد که بیمار به راحتی بتواند 12 تا 15 تکرار را انجام دهد. اگر IRM بیمار را بدانیم، مقدار وزنه مربوطه تقریباً 30 تا 40 درصد  IRM  برای اندام های فوقانی و 50 تا 60 درصد برای اندام های تحتانی خواهد بود. بسته به اهداف تمرینی، برای بیمارانی که در گروه کم خطر و دارای آمادگی جسمانی خوب تقسیم بندی می شوند، می توان بار نسبتاً سنگین تری تجویز کرد.
  • یک ست 8 تا 10 تایی ورزش در گروه های عضلانی اصلی، 2 تا 3 بار در هفته انجام می شود. می توان تعداد ست ها را زیاد کرد، اما نمی توان وزنه سنگین تری برای بیمار تجویز نمود.
  • برخی توجهات خاص شامل موارد زیر است:
  • گروه های عضلانی بزرگ را قبل از دسته جات عضلانی کوچک ورزش دهید.
  • وقتی که بیمار بتواند وزنه را به راحتی 12 تا 15 تکرار حرکت دهد، 5 درصد وزنه را سنگین تر کنید.
  • وزنه با حرکت آهسته وکنترل شده بلند شود و بر روی اکستانسیون کامل اندام تاکید کنید.
  • از زور زدن پرهیز شود.
  • در هنگام مرحله فعال حرکت، حتماً باید عمل بازدم انجام شود (مثلاً در هنگام فشار دادن وزنه بالای سر، عمل بازدم ودر هنگام پایین آوردن وزنه عمل دم انجام شود).
  • از نگه داشتن طولانی مدت و محکم وزنه خودداری شود زیرا می تواند فشار خون را بیش از اندازه بالا ببرد.
  • از RPE  یا احساس سختی کار 11 تا 13، می توان به منظور راهنمای خود آگاه ورزش استفاده کرد.
  • اگر علائم هشدار دهنده بالاخص سرگیجه، اختلالات ریتم، تنگی نفس غیر معمول یا آنژین ظاهر شود، ورزش را متوقف کنید.

منظور از IRM حداکثر نیرویی است که یک فرد می تواند بر آن غلبه کند.

 

همانطور که در جدول بالا دیده می شود، بیماران پس از از عمل جراحی باید از تمرینات مقاومتی با وزنه های متوسط و سنگین تا ترمیم کافی جناغ ( معمولاً برای مدت 3 ماه) خودداری کنند. بیماران جراحی شده که دچار حرکات جناغ سینه و عوارض زخم می شوند، باید فقط تمرینات اندام های تحتانی را انجام دهند. به هرحال، آسیب جدی بافت نرم و استخوان در قفسه سینه ممکن است حین جراحی ایجاد شود.اما اگر این منطقه تحت تمرینات دامنه حرکتی قرار نگیرد، ممکن است چسبندگی هایی به وجود آمده و عضلات ضعیف و کوتاه شوندو مشکلات وضعیت بدن را تشدید وبازیافت قدرت را به تاخیر اندازد. تمرین های هوازی برای بیماران بعد از عمل جراحی باید ابتدا از ضربان قلب در حال استراحت به علاوه عدد30 ( یا سایر روش های گفته شده در قسمت تمرینات داخل بیمارستانی) شروع وتا وقتی که تست ورزش زیر بیشینه انجام شود، ادامه یابد.به طور کلی بیمارانی که تحت عمل جراحی دریچه قرار گرفته اند، می توانند از همان رهنمود های تجویز ورزشی بعد از CABG استفاده کنند. البته این افراد محدودیت های بیش تری برای فعالیت داشته و معمولاً دوره بیماری علامتدارشان قبل از جراحی طولانی تر بوده است. در نتیجه ظرفیت عملکردی پایین وهمچنین سن بالا، ممکن است بیماران بعد از جراحی دریچه را وادار کند که با سرعت آهسته تر شروع کرده وادامه دهند. برای بیمارانی که آنژیو پلاستی شده اند، تمرینات هوازی ومقامتی را می توان بلافاصله بعد از ترمیم کافی محل ورود کاتتر شروع کرد.تجویز ورزش در بیماران آنژیوپلاستی شده، مشابه بیماران قلبی است ولی این بیماران قادر هستند در صورتی که آسیب میوکاردی اتفاق نیافتاده باشد و بی حرکتی بیمار شدید نباشد، سریع تر پیشرفت کنند.امروزه با استنت گذاری ودارودرمانی تهاجمی، خطر تنگی دوباره در بیمارانی که تحت آنژیوپلاستی قرار گرفته اند، کاهش قابل توجهی نسبت به گذشته پیدا کرده است، اما به هر حال این بیماران باید به دقت در برنامه ورزشی خود تحت نظارت باشند تا در صورت عود علائم یا نشانه های ایسکمی به سرعت شناسایی شوند

 

تهیه شده توسط انجمن علمی توانبخشی قلبی عروقی ریوی ایران

عبارات کلیدی تبلیغاتی این مقاله عبارتند از: قیمت دوچرخه ثابت، قیمت تردمیل، قیمت ویبراتور، قیمت استرایدر، قیمت الپتیکال


کلمات کلیدی:  انجمن علمی توانبخشی قلبی عروقی ریوی ایران، قیمت دوچرخه ثابتقیمت تردمیل- قیمت ویبراتور- قیمت استرایدر- قیمت الپتیکال